Dokumentacja Medyczna

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta. Dokumentacja medyczna jest własnością przychodni / poradni.

Dokumentacja medyczna zawiera, co najmniej:

 

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

 

  1. nazwisko i imię (imiona),
  2. datę urodzenia,
  3. oznaczenie płci,
  4. adres miejsca zamieszkania,
  5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
  6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4) datę sporządzenia.

 

DOSTĘP DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Na każdym etapie leczenia mają Państwo możliwość dostępu do dokumentacji medycznej, dotyczącej swojego stanu zdrowia oraz udzielanych świadczeń. Przychodnia ma obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym do tego osobom i jednostkom. Przede wszystkim prawo dostępu do dokumentacji medycznej ma pacjent, jego przedstawiciel ustawowy oraz osoba upoważniona przez pacjenta (lub przedstawiciela ustawowego). Po śmierci pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej ma przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Żadna z tych osób nie ma obowiązku uzasadniania swego żądania w przedmiocie dostępu do dokumentacji medycznej.

 

Zgodnie z przepisami prawa dokumentacja medyczna może być udostępniona:

  • do wglądu – w siedzibie świadczeniodawcy;
  • poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
  • poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

 

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

  • innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te
  • podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  • zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta;
  • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  • szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

 

OPŁATY
Za wykonanie odpisu lub kopii świadczeniodawca może pobierać opłatę.

Maksymalna wysokość opłaty za:

 

1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002*,

2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007*,

3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004*   

 

*przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu pod nr tel. 52/ 360 34 50, jest bezpłatne.

 

PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI
Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:

  • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon);
  • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie);
  • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia);
  • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

 

Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

 


Materiały do pobrania: